Förbättringsarbete gav färre blödningar efter tonsilloperation

Tonsillektomi, det vill säga att man tar bort hela halsmandlarna, utförs när indikationen är återkommande infektioner. Under 2014 gjordes 7261 tonsillektomier i Sverige. 514 patienter, 7,08 %, drabbades efter operationen av en blödning som krävde återinläggning.

Tonsilloperationsregistret har visat att man har lägst risk för efterblödningar när man använder kallt stål för dissektion och kall hemostas. Varma tekniker ger fler blödningar. Ultracission ger 5,6 gånger högre risk, diatermisax 4,3 och coblation 3,2.

Två omgångar förbättringsprojekt

Med start 2013 fick Tonsilloperationsregistret medel från satsningen på nationella kvalitetsregister för att genomföra förbättringsarbete kring tonsillektomi och få ner blödningarna. Sex kliniker deltog i en första omgång 2013-2014 och sju kliniker i en andra 2014-2015. Varje klinik utsåg en läkare som med hjälp av medlen från kvalitetsregistersatsningen kunde frigöras från annat arbete i sammanlagt två veckor. Joacim Stalfors projektledde.

Arbetet började med att läkarna från de olika klinikerna samlades för en workshop i Göteborg under två dagar. De inventerade själva möjliga faktorer bakom efterblödningar, de fick en genomgång av vad forskning och registerdata säger och de fick lära sig analysera sina egna registerdata. Den andra dagen ägnade de åt att skapa handlingsplaner för sina respektive kliniker.

Arbetet på hemmakliniken handlade först om att förankra planerna hos verksamhetschefen och informera alla inblandade. Sedan gällde det att genomföra förändringarna. För att byta operationsteknik kanske man behövde köpa in ny utrustning och hålla utbildningar i den nya tekniken. Joacim Stalfors höll hela tiden kontakt med var och en av de lokala projektledarna och följde utvecklingen. Efter sju månader hölls ett uppföljningsmöte där man tittade på alla de deltagande klinikernas data. Det var egentligen för tidigt för att man skulle se några tydliga resultat, men den officiella projekttiden med särskilda medel var nu slut.

Goda resultat

Nyligen kom uppgifter för 2014 om blödningsfrekvens efter tonsillektomi där Tonsilloperationsregistrets data parats med Patientregistrets. De visar att klinikerna som deltog i den första omgången förbättringsprojekt signifikant hade sänkt blödningsfrekvensen mellan 2013 och 2014. Landets övriga kliniker låg kvar på samma nivå som tidigare. Forskning och registerdata har visat att kall teknik ger färre blödningar och det gav alltså goda resultat att tillämpa denna kunskap i den kliniska vardagen. > Vi känner oss alltmer stärkta i att de här slutsatserna stämmer med verkligheten och vi uppmanar andra kliniker att följa efter, säger Joacim Stalfors.

Än så länge är det för tidigt att säga hur det gått för de kliniker som deltog i förbättringsprojekt 2014-2015. Till exempel gick Sahlgrenska över till kall teknik den 1 september 2015 och det kommer att dröja innan detta ger utslag i registerdata.

Tydliga framgångsfaktorer

Joacim Stalfors pekar ut ett antal framgångsfaktorer bakom de lyckade resultaten. Först och främst handlar det alltså om att gå över till kall operations- och hemostasteknik.

– Det finns de som kan operera med de riskfyllda teknikerna och få bra resultat, men då har de hög operationsvolym och gedigen erfarenhet, säger Joacim Stalfors.

Med det utbildningssystem och den sjukvårdsorganisation vi har i Sverige är det sällsynt att man når de höga operationsvolymer som krävs för att lyckas med varma tekniker. Därför ger de kalla teknikerna nästan alltid bäst resultat.

En annan framgångsfaktor är att man har en verksamhetschef som ger sitt fulla stöd till förbättringsarbetet och vågar ta radikala beslut om förändringar. Dessutom krävs bra registreringsrutiner och hög svarsfrekvens på patientenkäterna, så att man kontinuerligt kan följa sina resultat. Ytterligare en viktig faktor är engagerade lokala projektledare som har möjlighet att avsätta tid för förbättringsarbete.

Storskalig förändring behövs

Joacim Stalfors och hans kollegor i Tonsilloperationsregistret verkar för att ÖNH-klinikerna generellt ska gå över till att operera tonsiller med kall teknik. Tidigare har registret framgångsrikt verkat för att minska antalet blödningar på ett annat sätt. Då gällde det de operationer som görs på indikationerna snarkning och sömnapné. I dessa fall räcker det med att avlägsna de utskjutande delarna av de förstorade tonsillerna. Man tonsillotomerar istället för att tonsillektomera då hela tonsillerna tas bort. Registret har visat att tonsillotomi ger färre efterblödningar och ÖNH-klinikerna har också i hög utsträckning gått över till tonsillotomi när indikationen är obstruktion. Blödningsfrekvensen har sänkts för riket.

– Vi slipper 35 återinläggningar på grund av blödning varje år för att vi gör tonsillotomi istället för tonsillektomi, säger Joacim Stalfors, ordförande i referensgruppen för Tonsilloperationsregistret.